Prof. Piotr CZAUDERNA: Czas zarazy - lekcja czwarta: ochrona zdrowia

Pandemia niepostrzeżenie wsączyła truciznę w nasze życie społeczne. Nasiliła też działanie innych, wcześniej wsączonych „trucizn”. Należy do nich w pierwszym rzędzie deprecjacja ludzkiej śmierci, odebranie jej powagi, ale przede wszystkim pozbawienie jej wspólnotowego i rodzinnego wymiaru.

Kalendarium i statystyka czasu zarazy:
– 31 grudnia 2019 r. – Chiny poinformowały Światową Organizację Zdrowia (WHO) o przypadkach zakażenia zapaleniem płuc o nieznanej przyczynie, stwierdzonych w mieście Wuhan.
– 4 marca 2020 r. – stwierdzono w Polsce pierwszy przypadek zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2.
– 11 marca 2020 r. – WHO ogłosiło stan pandemii.
– 23.11.2020 r. – największa dzienna liczba zachorowań w Polsce.
– 7.12.2020 r. – pierwsze oficjalne szczepienie przeciwko COVID-19 na świecie (Wielka Brytania).
– 27.12.2020 r. – zaszczepiono w Polsce pierwszą osobę przeciwko COVID-19.
– Luty 2021 r. – zespół ekspertów WHO rozpoczął misję w Wuhan, mającą zbadać początki i przyczynę pandemii.
– 8.04.2021 r. – największa dzienna liczba zgonów w Polsce.

Pandemia COVID-19 w liczbach:
– Liczba zachorowań na świecie – ponad 140 milionów
– Liczba zgonów na świecie – ponad 3 miliony
– Liczba zachorowań w Polsce – ponad 2,5 mln
– Liczba zgonów na COVID-19 w Polsce – ponad 58 000
– Liczba osób poddanych kwarantannie – ponad 360 000
– Łączna liczba wykonanych w Polsce testów PCR na COVID-19 – ponad 13 milionów
– Najwyższa łączna jednoczasowa liczba chorych na COVID-19 w Polsce – 446 285
– Największa dzienna liczba nowych zachorowań w Polsce – 37 596
– Łączna liczba łóżek dla chorych z COVID-19 w Polsce – ponad 45 000
– Łączna liczba respiratorów dla chorych z COVID-19 w Polsce – blisko 4500
– Najwyższa dobowa liczba zgonów na COVID-19 w Polsce – 954
– Łączna liczba zgonów na COVID-19 w Polsce wśród personelu medycznego – około 200
– Kraj o najwyższym odsetku wyszczepienia populacji – Seszele (68 proc.)
– Łączna liczba osób po pierwszym szczepieniu w Polsce – ponad 7,8 miliona
– Łączna liczba osób po pierwszym szczepieniu na świecie – blisko 880 milionów

Dopiero spojrzenie na te liczby oddaje skalę problemu zdrowotnego, tak w skali Polski, jak i w skali świata, z jakim mamy do czynienia. Zmagamy się z jeszcze niedawno niewyobrażalnymi wyzwaniami społecznymi i politycznymi. Oprócz samej walki z epidemią mamy do czynienia z tzw. długiem zdrowotnym, gdyż część pacjentów z innymi schorzeniami (np. nowotworami czy chorobami serca i naczyń) nie otrzymała wskutek pandemii właściwej opieki zdrowotnej na czas. Musimy się zastanowić, jakie wnioski z tej sytuacji płyną dla systemu ochrony zdrowia. Na razie nie wiemy jeszcze, jakie będą długofalowe konsekwencje pandemii i jak bardzo zmieni ona świat. Także jej skutki gospodarcze są trudne do oszacowania. Będą one tym poważniejsze, im dłużej trwa ta wyjątkowa sytuacja, a ona zdecydowanie się przeciąga.

Ludzie oswoili się wprawdzie z sytuacją pandemii, ale nie pogodzili się z nią. Do niedawna wydawało się, że medycyna chorób zakaźnych jest już passe, a same choroby zakaźne odeszły do lamusa historii. Jeszcze w 1972 roku przewidywano, że dalsza historia chorób zakaźnych będzie wyjątkowo nudna. Tymczasem najpierw tzw. choroba legionistów (czyli zakażenie mykoplazmą), później AIDS, potem ebola, SARS, MERS, a teraz COVID-19 zdecydowanie zmieniły ten obraz.

Pandemia obnażyła też słabości polskiego systemu ochrony zdrowia. Dzięki temu być może stanie się ona decydującym impulsem do jego naprawy, czego od wielu lat nie możemy się doczekać. Jest to tym pilniejsze, że pojawił się nowy problem – wspomnianego wcześniej długu zdrowotnego. Jego rozwiązanie będzie wymagało najpewniej podjęcia wielu odważnych decyzji, np. zniesienia limitów w ambulatoryjnej medycynie specjalistycznej, a nawet w zakresie hospitalizacji, czego wdrażanie częściowo już rozpoczęto. Realizacja tego postulatu będzie jednak trudna bez poprawy sytuacji kadrowej w ochronie zdrowia i bez jej zwiększonego finansowania. Konieczne jest uelastycznienie systemu, by zwiększyć jego odporność na zagrożenia. Wydaje się, że niezbędna będzie redukcja liczba szpitali za cenę wzmocnienia tych pozostałych, podobnie jak stało się to w innych krajach Europy Zachodniej, np. w Danii czy Holandii (w Polsce funkcjonuje 890 szpitali, a w 16-milionowej Holandii – 88). W Danii liczbę szpitali zredukowano z 78 w roku 2016 do 20 w 2020 r., a mimo to duńska służba zdrowia ma opinię jednej z najlepszych w Europie.

Medycyna zdecydowanie przesuwa się w kierunku świadczeń ambulatoryjnych i jednodniowych, co pozwala na realizację większej liczby niezbędnych świadczeń zdrowotnych przy mniejszych ich kosztach. W pierwszym kroku jednak konieczne jest uporządkowanie stosunków właścicielskich w szpitalnictwie. Z drugiej strony trzeba mieć elastyczne możliwości zwiększenia liczby łóżek czy też otwarcia tymczasowych szpitali w sytuacji zagrożenia, np. epidemiologicznego. Konieczne będą także zmiany w modelu finansowania ochrony zdrowia, tak w zakresie wydatków, jak i wpływów. Nastąpić powinna, przynajmniej moim zdaniem, podwyżka składki zdrowotnej, co jednak wciąż budzi duże opory społeczne. Trzeba jednak mieć na uwadze rosnące koszty usług medycznych i coraz większe oczekiwania ze strony pacjentów. Nadal nie rozwiązano w satysfakcjonujący sposób modelu dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, a także pielęgnacyjnych. Warto, aby do pożądanej przebudowy polskiego systemu ochrony zdrowia wykorzystać środki pochodzące z nowej perspektywy unijnej.

Z drugiej strony pandemia stała się katalizatorem dla niesłychanego wręcz rozwoju usług cyfrowych w ochronie zdrowia, i nie chodzi tylko o telemedycynę. W USA realizacja usług medycznych w dobie pandemii spadła o 25 proc. (nie jest to więc tylko polski problem), ale w zakresie telemedycyny prawie nie odnotowano spadku. Wykorzystanie narzędzi cyfrowych w medycynie niewiarygodnie przyspieszyło. Procesy, które zajmowały poprzednio 10 lat, przebiegają w ciągu jednego roku. Amerykańskie cyfrowe narzędzie, zwane DAX, służące do zautomatyzowanego prowadzenia historii chorób w oparciu o konwersację lekarza z pacjentem bez konieczności notowania, jest już stosowane w codziennej pracy przez pół miliona lekarzy w USA. Wiele wprowadzonych rozwiązań, takich jak formularze samooceny stanu zdrowia online, pozostanie z nami na długo. Konieczne jest jednak stworzenie dla nich odpowiednich regulacji prawnych i standardów, co powinno pozostać w sferze działań administracji rządowych poszczególnych krajów. Szeroko rozpowszechniły się też inne narzędzia, takie jak videostreaming, videoconferencing czy e-learning. Będą też one siłą napędową dla dalszego gromadzenia danych medycznych (jeszcze 15 lat temu tylko 15 proc. historii chorób w USA prowadzono w formacie elektronicznym; obecnie jest to 99 proc.). Muszą jednak za tym nadążyć nasze umiejętności ich analizy. Aby to osiągnąć, konieczna jest interoperacyjność i wymiana informacji, co do dziś stanowi ogromny problem, i to nie tylko w Polsce.

Pojawiły się i rozwinęły nowe pomysły terapeutyczne, takie jak np. zastosowanie szczepionek opartych na technologii mRNA, w przypadku której organizm pacjenta staje się fabryką leku (np. przeciwciał zapewniających odporność przeciwko koronawirusowi) w oparciu o dostarczenie bodźca z zewnątrz. Teoretycznie koncepcja ta może w przyszłości objąć inne choroby, dzięki czemu będzie można oddziaływać na choroby w ich wczesnej fazie, gdy nie będą jeszcze skrajnie groźne, i obniżać zarazem koszty opieki zdrowotnej. Możemy, używając modelowania matematycznego czy tzw. medycyny „in silico”, przewidywać najbardziej prawdopodobne mutacje bakterii i wirusów, co pozwoli z wyprzedzeniem przygotowywać najbardziej odpowiednie szczepionki.
Ale jest i inny, ciemniejszy aspekt pandemii.

Jak ciekawie tłumaczy w swoim artykule Finis coronabit virus José Maria Maestre Maestre, prezes hiszpańskiego Towarzystwa Studiów Łacińskich, rzeczownik „wirus” oznacza po łacinie „truciznę”. Podobnie grecki termin pharmakon (łacińskie pharmacum), oznaczający „lek”, znaczy także „trucizna”. Paradoksalny związek między tymi dwoma terminami polega na tym, że medycyna w pewien sposób poszukuje trucizn, które zabiją inną „truciznę”, bo przecież niemal wszystkie leki mają swoje działania uboczne, niekiedy bardzo poważne, nawet jeśli bardzo rzadkie. Dobitnie to pokazuje historia szczepień przeciwko COVID-19. Nawiązuje do tego symbol aptekarstwa, czyli miska bogini Higiei z wężem, który wlewa do miski swój jad (truciznę, która w ten sposób przestaje być trucizną, aby stać się lekarstwem – antidotum). Same Higieja była córką Asklepiosa i boginią zdrowia. Od jej imienia właśnie pochodzi znane wszystkim słowo „higiena”. Jak wywodzi dalej Maestre, nazwę „koronawirus”, mimo iż oczywiście pochodzi ona od wyglądu otoczki wirusa, która w mikroskopie ma kształt korony, można zinterpretować nieco alegorycznie, jako oznakę tego, iż jest on w dobie obecnej królem wszystkich trucizn.

Kryje się w tym jakaś mądrość, pandemia bowiem niepostrzeżenie wsączyła truciznę w nasze życie społeczne, choć może nie do końca zdajemy sobie z tego jeszcze sprawę. Nasiliła też działanie innych, wcześniej wsączonych „trucizn”. Należy do nich w pierwszym rzędzie deprecjacja ludzkiej śmierci, odebranie jej powagi, ale przede wszystkim pozbawienie jej wspólnotowego i rodzinnego wymiaru.

Oddziały covidowe są szczególnym przykładem umierania w samotności ze względu na wybitnie utrudnioną ludzką interakcję z powodu konieczności stosowania kombinezonów ochronnych i innych środków ochrony indywidualnej oraz braku dostępu bliskich. Jaskrawo unaocznia to samotność ludzkiej egzystencji i tragizm naszej kondycji wobec śmierci, co podkreśla jeszcze bardziej ryzyko odejścia z tego świata bez pogodzenia się z Bogiem i bliskimi.

Inną trucizną jest niezwykła łatwość głoszenia i czynienia zła, co, mam wrażenie, w dobie epidemii zdecydowanie się nasiliło. Jest to skutek uboczny internetowej anonimowości i stosunkowo niskiego osobistego ryzyka wynikającego z braku konieczności identyfikacji z głoszonymi poglądami. Unikamy w ten sposób wymogu stawania w twarzą w twarz wobec innych, których krytykujemy, czasem nienawidzimy, a jeszcze częściej pogardzamy nimi. Towarzyszą temu brak odpowiedzialności za słowo i brak poczucia winy za wyrządzaną im krzywdę. Na ogół nie mamy też z tego tytułu żadnego osobistego odczucia grzechu. Media społecznościowe niestety stymulują emocjonalność wypowiedzi i prowadzą do szybkich i gwałtownych reakcji. Ileż to razy słyszeliśmy kajanie się różnych osób publicznych za ich nieprzemyślane wpisy na Twitterze czy Instagramie. Prowadzi to także do odbioru innych wyłącznie przez pryzmat ich poglądów i ról społecznych. Skutkuje to zanikiem pogłębionych relacji międzyludzkich opartych na rozpoznaniu wartości czyjejś osoby na rzecz łatwego zaszufladkowania innych jako przedstawicieli odmiennej opcji, politycznej czy też religijnej, z którą nie warto nawet rozmawiać. Zastępuje je pogarda i silne poczucie wyższości wobec inaczej myślących czy wierzących.

Ta pogarda dla innych stanowi dobry klucz do zrozumienia dzisiejszych czasów. Modne pojęcie hejtu jest w gruncie rzeczy spłaszczeniem problemu, ponieważ prowadzi ono w kierunku banalizacji zła. Zło, jak napisała Hannah Arendt w swojej słynnej książce, jest w gruncie rzeczy banalne. Skoro można je było odnaleźć w zwykłym biurokracie skrupulatnie wypełniającym swoje obowiązki, takim jak Adolf Eichmann, to jego pokłady można odnaleźć i w każdym z nas.

Już dziś mają miejsce poważne skutki pandemii w sferze ludzkiej psychiki, które będą się tylko nasilać. Zamknięcie szkół (lockdown) wywołuje wzrost liczby depresji i nerwic wśród młodzieży. Dzieci szczególnie potrzebują interakcji z rówieśnikami, której są obecnie pozbawione. Ograniczenie kontaktów z rzeczywistością do cyfrowego wymiaru nasiliło już wcześniej istniejące niekorzystne tendencje. Objawiają się one pod postaciami depresji, zaburzeń snu i nastroju, wzrostu poziomu stresu oraz agresji aż do zespołu stresu pourazowego włącznie. Jednak wydaje się, że wielka fala problemów psychicznych jest dopiero przed nami.

Wygodne czasy nie są dobrą szkołą charakterów. Wiele wybitnych osobistości miało bardzo ciężkie dzieciństwo, a klasyczny angielski model wychowania zakładał samodyscyplinę i konieczność formowania cnót w oparciu o szkołę z internatem. Miał on naturalnie swoje wady i niekiedy skutkował nadmiernymi obciążeniami psychicznymi, a nawet życiową traumą i zwichrowanym ludzkim losem.

Jednak jednym z efektów obecnie dominującego modelu wychowania jest niska odporność psychiczna dzieci i młodzieży – a nawet szerzej, znacznej części młodego pokolenia – a także brak umiejętności radzenia sobie ze stresem i innymi wyzwaniami. Powszechne są niskie poczucie własnej wartości oraz brak akceptacji ze strony rówieśników, co potęgują internetowe wzorce wyglądu i zachowania, którym nie sposób sprostać.

Dokłada się do tego brak zainteresowania ze strony rodziców zajętych karierą i pracą zawodową. Powyższe problemy bardzo dobitnie ilustruje narastający problem samobójstw wśród dzieci i nastolatków. W badaniach z 2019 roku aż 11 proc. dzieci i młodzieży cechują myśli samobójcze. Również studenci uczelni wyższych słabo radzą sobie z presją, jaką wywierają na nich same studia, a zwłaszcza egzaminy. Przekłada się to na coraz częstsze uczucie samotności, lęku czy wreszcie depresje, nerwice, kryzysy psychiczne czy poczucie braku perspektyw. Pandemia COVID-19 oczywiście nasiliła te już wcześniej występujące zjawiska. Towarzyszy temu oczekiwanie ze strony rodziców, że szkoła i inne instytucje rozwiążą za nich wszelkie problemy, w tym szczególnie te natury wychowawczo-formacyjnej. Nakłada się na to problem narastającej instytucjonalizacji świata w zakresie wychowania, nauczania i kształtowania ludzkiego życia, co dzieje się w opozycji do częstych nawoływań do szerszego wprowadzenia deinstytucjonalizacji, np. w psychiatrii.

Najpewniej jednak wiele innych, wciąż nieuświadomionych problemów powiązanych z pandemią jest jeszcze przed nami. Siedzący, cyfrowy tryb życia, który znacznie nasilił się w ciągu ostatniego roku wskutek lockdownu, powoduje również nadmierne przybieranie dzieci na wadze. Niedawne badanie grupy 8000 dzieci z 11 krajów świata wykazało, że 2/3 z nich przekraczało rekomendowany przez WHO czas, który powinno się spędzać przed ekranem urządzeń cyfrowych, wynoszący maksymalnie 2 godziny dziennie. Średnio był on dwa razy dłuższy niż zalecany i sięgał przeciętnie 4 godzin na dobę. Z kolei amerykańskie badania pokazały, że każde dwa miesiące przedłużonego zamknięcia szkół skutkują przyrostem o 1–2 procent grupy dzieci z otyłością w stosunku do całej populacji dziecięcej.

Świat polityki nie był w żadnym stopniu przygotowany na pandemię, mimo iż pojawiały się pewne wypowiedzi na ten temat, np. ze strony Billa Gatesa, który już w 2015 r. stwierdził, że jeśli coś zabije 10 milionów ludzi w ciągu najbliższej dekady, to najprawdopodobniej będzie to wysoce zakaźny wirus, a nie wojna, i ostrzegł, że nie jesteśmy gotowi na kolejną epidemię. W listopadzie 2019 roku zorganizował spotkanie wysokich urzędników amerykańskiej administracji, na którym ćwiczono scenariusz zdarzeń bardzo podobny do obecnej pandemii koronawirusa. Ta zdolność przewidywania nie wzięła się znikąd, bo Bill Gates od dawna interesował się tym tematem, a nawet sponsorował badania nad wirusami oraz produkcją szczepionek za pośrednictwem założonej przez siebie wraz z żoną fundacji charytatywnej. Zdaniem niektórych jego zainteresowania miały związek z ideą depopulacji świata. Warto przypomnieć, że już w roku 1972 Klub Rzymski w swoim raporcie „Granice wzrostu” głosił katastroficzne prognozy na temat wykładniczego przyrostu liczby ludzkości i wyczerpania zasobów świata. Nie do końca prognozy te się sprawdziły. Osiągnięcie populacji 7 mld ludzi prognozowano na rok 2000, natomiast w roku 2030 świat miał liczyć około 15 miliardów ludzi. Tymczasem populacja świata wprawdzie nadal rośnie i obecnie liczy ona ok. 7,8 miliarda osób, ale wzrost ten wyraźnie zwolnił i nadal będzie zwalniał, a eksperci ONZ przewidują, że liczba ludności świata zatrzyma się na poziomie 10–12 miliardów ludzi. Z kolei wyczerpanie zasobów ropy naftowej prognozowano w wymienionym raporcie w trzech różnych wersjach na rok 1990, 2001 lub 2020.

Jak widać, futurologiczne prognozy rzadko się sprawdzają. Mimo to trzeba zadać pytanie, co dalej z pandemią i ze światem. I z jaką liczbą zgonów na COVID-19 skończymy?

Nikt nie wie. Niektórzy prognozują, że do końca tego roku zarażona zostanie połowa światowej populacji, a liczba zgonów sięgnie łącznie 100 mln, ale mamy do czynienia ze zbyt wielką liczbą zmiennych, by to właściwie oszacować. Zależy to w pierwszym rzędzie od naturalnego przebiegu pandemii. Każda epidemia sama z siebie po pewnym czasie słabnie. Tak działo się w czasach epidemii dżumy, czyli czarnej śmierci, która falami przychodziła i odchodziła.

Grypa hiszpanka, która w XX wieku zabiła ok. 3 proc. populacji całego ówczesnego świata, też po trzech latach samoistnie wygasła. Śmiertelność w grypie hiszpance wynosiła 2 proc., w epidemii grypy w roku 1957 – 0,6 proc., a w pandemii COVID-19 wynosi ok. 1 proc. Problemem jest jednak stosunkowo wysoka transmisja koronawirusa SARS-CoV-2, który jest zakaźny już w okresie bezobjawowym. Dalszy rozwój sytuacji zależy w związku z tym istotnie od liczby osób, które się zaszczepią, i od skuteczności szczepionki w stosunku do kolejnych mutacji wirusa, które bezustannie powstają.

Niestety, ostatni brytyjski wariant wirusa B.1.1.7, który spowodował trzecią falę zachorowań w Polsce i Europie, cechował się bardzo wysoką transmisyjnością i wyższą niż do tej pory zjadliwością, gdyż śmiertelność w tych przypadkach była wyższa o 60 procent w stosunku do poprzednich postaci choroby.

Być może zatem COVID-19 ostatecznie ustąpi i odejdzie do lamusa historii, podobnie jak wiele innych epidemii. Może jednak być i tak, że będziemy musieli przyzwyczaić się do obecności koronawirusa w naszym życiu, podobnie jak do sezonowej grypy, i zaakceptować pewną liczbę zgonów nim spowodowanych jako cenę za społeczno-ekonomiczną normalność. Tak przynajmniej uważa naczelny brytyjski epidemiolog prof. Chris Whitty, który wzywa do wypracowania racjonalnej polityki reakcji na COVID-19. Przecież każdego roku na świecie umiera na grypę spora grupa osób (około 300 do nawet 650 tysięcy) i nie stanowi to żadnej sensacji.

Piotr Czauderna